Fracture et pseudarthrose du scaphoïde : reconnaître, traiter et surveiller

Qu'est-ce qu'une fracture du scaphoïde ?

Rédigé et relu par le Dr Alexandre Kilinc, chirurgien de la main — mis à jour le 27 septembre 2026.

La fracture du scaphoïde est la plus fréquente des fractures des os du carpe : elle représente environ 60 à 70 % des fractures carpiennes et 2 à 3 % de l'ensemble des fractures. Elle touche surtout l'adulte jeune et actif, plus souvent l'homme, entre 15 et 40 ans. [4, 5]

Mécanisme : la chute sur la main tendue

La fracture survient le plus souvent lors d'une chute sur la paume de la main, poignet en extension : le scaphoïde est comprimé entre le radius et la deuxième rangée du carpe et se rompt, le plus souvent à sa partie moyenne (la « taille »). Les accidents de sport, de deux-roues et les chutes de sa hauteur sont les circonstances habituelles.

La chute sur la paume de la main, poignet en extension, est le mécanisme typique (iconographie Dr Kilinc).

Pourquoi cette fracture mérite-t-elle une attention particulière ?

Le scaphoïde relie fonctionnellement les deux rangées d'os du carpe et participe à tous les mouvements du poignet. Une grande partie de sa surface est recouverte de cartilage, et ses vaisseaux, issus de l'artère radiale, y pénètrent surtout par sa partie distale avant de remonter vers le pôle proximal : cette vascularisation peut être fragilisée par la fracture. La consolidation dépend donc du niveau du trait, du déplacement, de la stabilité et de l'apport sanguin. À long terme, une pseudarthrose peut altérer l'articulation.

Cette possibilité ne signifie pas que toute fracture du scaphoïde évolue mal. Beaucoup de fractures peu déplacées consolident avec une immobilisation adaptée. Il est important d'expliquer le risque réel, sans utiliser la peur d'une nécrose pour imposer une vis à tous les patients.

Vascularisation rétrograde du scaphoïde : le sang gagne le pôle proximal depuis la partie distale ; une fracture peut interrompre ce flux et exposer le pôle proximal à l’ischémie, voire à la nécrose (iconographie Dr Kilinc).

Fracture du scaphoïde : quels signes après une chute ?

La douleur siège sur le bord du pouce, dans la tabatière anatomique ou sur la face palmaire du poignet ; elle peut être discrète. La palpation du tubercule du scaphoïde et la compression du pouce dans son axe apportent des indices, mais aucun signe clinique isolé n'établit ou n'exclut sûrement la fracture. Le gonflement peut être modeste, et certains patients continuent de bouger le poignet malgré une lésion osseuse.

Que faire si les radiographies initiales sont normales ?

Des incidences adaptées du poignet (face, profil, obliques, incidence spécifique du scaphoïde) sont réalisées en premier lieu. Si la suspicion clinique persiste malgré des clichés négatifs, une immobilisation provisoire et une imagerie complémentaire précoce évitent de méconnaître la fracture, ou de garder inutilement un plâtre pendant des semaines. Les recommandations britanniques du NICE proposent d'envisager l'IRM en première intention après l'examen clinique en cas de suspicion de fracture du scaphoïde. [1, 6, 7]

IRM ou scanner : chacun sa question

L'IRM détecte une fracture occulte ainsi que d'autres lésions osseuses ou ligamentaires ; elle peut aussi renseigner sur la vitalité du pôle proximal. Le scanner est particulièrement utile pour mesurer un déplacement, apprécier la géométrie du trait, préparer une intervention et surveiller la consolidation. Il n'est pas exact de dire que le scanner serait toujours l'examen de référence du diagnostic précoce et que l'IRM ne servirait qu'à chercher une nécrose : le choix dépend de la question clinique et de l'accès local aux examens.

Comment classer une fracture du scaphoïde ?

Une fracture du tubercule distal ne présente pas les mêmes contraintes qu'une fracture complète de la taille ou du pôle proximal. Le chirurgien analyse le trait, le déplacement, la fragmentation, la bascule du scaphoïde et les lésions du carpe associées. Des classifications comme celle de Herbert fournissent un langage commun, mais l'étiquette d'un sous-type ne remplace pas l'évaluation des images et de la stabilité. [3]

Classification de Herbert : fractures stables (A), instables (B), retard de consolidation (C) et pseudarthroses (D) (iconographie Dr Kilinc).

Le pôle proximal demande une vigilance particulière du fait de sa vascularisation. Une fracture franchement déplacée, instable ou associée à une luxation du carpe appelle une discussion chirurgicale différente de celle d'une fracture peu déplacée découverte à l'IRM. Les anciens clichés et le délai depuis la chute aident à distinguer fracture récente, retard de consolidation et pseudarthrose.

Les traitements de la fracture du scaphoïde

Le traitement dépend du siège du trait, de son déplacement, de sa stabilité, du délai depuis la chute et de la situation du patient. L'objectif est d'obtenir la consolidation et le meilleur retour fonctionnel, sans opérer systématiquement.

Un plâtre, une résine ou une orthèse rigide adaptée immobilise les fractures susceptibles de consolider sans fixation. Le type exact d'immobilisation, l'inclusion ou non du pouce et la durée varient selon la localisation du trait et l'évaluation du chirurgien ; elle est plus longue pour les fractures proximales. Des contrôles cliniques et parfois un scanner vérifient la consolidation avant les fortes contraintes.

Le suivi est essentiel : enlever soi-même l'immobilisation parce que la douleur diminue peut compromettre la guérison. L'immobilisation a aussi un coût, qu'il faut anticiper : raideur transitoire du poignet et du pouce, gêne pour certains métiers manuels et pour le sport.

Plâtre ou vis pour une fracture peu déplacée ?

L'essai randomisé britannique SWIFFT a comparé, chez 439 adultes présentant une fracture de la taille déplacée de 2 mm ou moins, une chirurgie précoce à un plâtre initial, avec chirurgie de rattrapage si la fracture ne consolidait pas. Il n'a pas établi d'avantage fonctionnel justifiant la fixation systématique de ce groupe, et la chirurgie comporte ses propres complications. [2]

La préférence pour une reprise rapide ne suffit donc pas, à elle seule, à présenter la vis comme automatiquement meilleure. Elle reste une option à discuter, en connaissant ses bénéfices et ses risques, par exemple lorsque les contraintes professionnelles ou sportives rendent une longue immobilisation très pénalisante.

Quand une opération devient-elle pertinente ?

Une fracture déplacée ou instable, certaines atteintes du pôle proximal et une pseudarthrose justifient plus souvent une fixation. Une vis peut être placée par voie percutanée lorsque la réduction et l'anatomie le permettent ; d'autres cas nécessitent une ouverture et parfois une greffe osseuse. Le choix de la voie et des implants dépend du trait : les termes « vis de Herbert » ou « chirurgie mini-invasive » ne garantissent pas à eux seuls une meilleure consolidation.

Avant de proposer une opération, le chirurgien explique ce que le geste cherche à obtenir : stabiliser un trait déplacé, corriger une déformation, favoriser la consolidation d'une pseudarthrose ou protéger un pôle proximal. Il compare ce bénéfice aux risques d'infection, de raideur, de gêne liée au matériel et de non-consolidation malgré le geste.

Une vis sans tête en titane, canulée et à double pas (dont la vis de Herbert est le modèle historique), est introduite dans l'axe du scaphoïde par une incision de quelques millimètres, sans ouvrir l'articulation. Son filetage différentiel met en compression le foyer de fracture. Le geste est guidé en permanence par la radioscopie. [3]

• Ambulatoire, sous anesthésie locorégionale du bras guidée par échographie.
• Douleurs postopératoires en général modérées, calmées par des antalgiques simples.
• Attelle amovible quelques semaines selon la fracture ; la vis peut faciliter certaines activités précoces, sans autoriser appuis ni chocs avant la consolidation.
• Le tabac, actif comme passif, freine la consolidation : l'arrêt est fortement recommandé.

Lorsque la fracture est déplacée, fragmentée, associée à une luxation du carpe (fracture trans-scapho-périlunaire) ou vue tardivement, une courte incision permet de réduire exactement les fragments sous contrôle de la vue avant de les fixer par une vis. Une greffe osseuse peut être associée en cas de perte de substance ou de déformation.

Comment reconnaître une pseudarthrose ?

La pseudarthrose signifie qu'une fracture ne s'est pas consolidée après un délai et un suivi suffisants. Elle peut donner une douleur à l'appui, une faiblesse ou une raideur, mais rester peu symptomatique au début. Le scanner précise le trait et la déformation (bascule en flexion dite « humpback ») ; l'IRM peut aider à apprécier la vascularisation du pôle proximal. Une fracture découverte tardivement n'est pas automatiquement une pseudarthrose établie.

Une pseudarthrose persistante peut favoriser progressivement une arthrose du poignet (SNAC). [8] Le traitement dépend de la localisation, de la viabilité osseuse, de l'effondrement du carpe et de l'état du cartilage. Il est utile d'agir avant une dégradation articulaire avancée, sans promettre une seule technique pour tous.

Greffe osseuse classique (non vascularisée)

C'est la technique de référence historique. Le greffon cortico-spongieux, prélevé sur la crête iliaque ou sur le radius, est interposé dans le foyer (selon Matti-Russe) pour corriger la déformation en flexion et restaurer la hauteur du scaphoïde, puis fixé. Elle convient aux pseudarthroses de la taille sans nécrose du pôle proximal. [9, 11]

Greffe osseuse vascularisée

Elle apporte un os vivant avec sa propre vascularisation. Elle est discutée en cas de nécrose du pôle proximal, d'échec d'une première greffe ou de pseudarthrose ancienne. Les sources les plus utilisées sont le greffon pédiculé prélevé au dos du radius (artère 1,2 ICSRA, décrit par Zaidemberg) et le greffon libre du condyle fémoral médial pour les grandes pertes de substance. En cas de nécrose, la méta-analyse de Merrell retrouve environ 88 % de consolidation avec une greffe vascularisée contre 47 % avec une greffe conventionnelle vissée ; la technique est plus exigeante. [9, 10, 11]

Greffe iliaque de Matti-Russe (à gauche) et greffe vascularisée pédiculée (à droite) (iconographie Dr Kilinc).

Quand la reconstruction n’est plus possible

Lorsque l'arthrose est déjà installée, la reconstruction du scaphoïde n'a plus d'intérêt. On se tourne alors vers les interventions de l'arthrose du poignet : dénervation, carpectomie proximale ou arthrodèse partielle.

Quand reprendre le travail et le sport après une fracture du scaphoïde ?

La récupération n'est pas déterminée uniquement par la disparition de la douleur. Le chirurgien confronte les images de consolidation à l'examen et au niveau de contrainte demandé : un travail sédentaire, un métier utilisant des outils vibrants et un sport avec risque de chute ne sollicitent pas l'os au même degré. Une fixation chirurgicale peut parfois faciliter certaines activités précoces, sans autoriser des appuis ou des chocs avant la consolidation.

Après immobilisation, le poignet et le pouce peuvent être raides. La mobilisation et, si besoin, la thérapie de la main permettent de retrouver progressivement amplitude et force (voir aussi l'auto-rééducation du poignet). Une douleur qui revient à la reprise des efforts, ou des images qui ne progressent pas, justifient une réévaluation : aucun délai universel de six à huit semaines ne garantit une consolidation complète.

Comment préparer les contrôles de consolidation ?

Apportez les clichés initiaux et précisez la date exacte de la chute, l'immobilisation suivie et les éventuelles périodes sans protection. Lors du contrôle, le médecin examine le point douloureux, la mobilité autorisée et les nouvelles images. Une radiographie seule peut être difficile à interpréter pour la consolidation ; un scanner est parfois demandé lorsque la décision de reprendre les appuis dépend de la quantité d'os réunie.

La consolidation radiologique et la fonction ne progressent pas toujours au même rythme. Une diminution de la douleur n'autorise pas forcément la reprise d'un sport à risque de chute, tandis qu'une raideur après plâtre ne signifie pas que l'os n'a pas guéri. Distinguer ces deux questions aide à planifier la thérapie de la main et les activités.

Quels facteurs peuvent retarder la guérison ?

Le siège proximal, le déplacement, la fragmentation, une déformation du scaphoïde et un diagnostic tardif peuvent compliquer la consolidation. Le tabagisme est aussi un facteur défavorable pour la cicatrisation osseuse. Ces éléments ne condamnent pas à eux seuls une fracture à la pseudarthrose ; ils justifient un suivi plus attentif et une discussion réaliste sur la durée de protection.

Une immobilisation mal adaptée ou interrompue peut laisser des mouvements au niveau du trait. Si la douleur persiste, l'équipe revoit d'abord le diagnostic et les images avant de conclure à un échec ou à la nécessité automatique d'une opération. Le traitement le plus pertinent reste celui qui stabilise la fracture tout en permettant le meilleur retour fonctionnel possible.

Risques et complications

• Pseudarthrose : absence de consolidation, favorisée par un diagnostic tardif, un déplacement, une fracture du pôle proximal et le tabac.
• Nécrose du pôle proximal, liée à la vascularisation du scaphoïde.
• Arthrose du poignet (SNAC) à long terme en cas de pseudarthrose non traitée ; voir notre page arthrose du poignet.
• Raideur du poignet et du pouce, surtout après une immobilisation prolongée ; elle régresse en général avec la rééducation.
• Après chirurgie : infection, gêne ou saillie du matériel, lésion d'un petit nerf sensitif, non-consolidation malgré le geste.

Fracture du scaphoïde et accident du travail

Lorsque la chute survient au travail ou sur le trajet, la fracture est déclarée en accident du travail. En cas de pseudarthrose ou d'arthrose découverte à distance, leur lien avec l'accident initial peut être reconnu au titre d'une rechute. Conservez les comptes rendus et les radiographies de l'époque.

Quand consulter en urgence ?

Toute douleur du poignet côté pouce qui persiste après une chute justifie un avis, a fortiori en cas de déformation, de plaie, de trouble circulatoire ou de perte de sensibilité. Le centre SOS Main Quincy (Hôpital Privé Claude Galien, Quincy-sous-Sénart) prend en charge les traumatismes de la main et du poignet ; les consultations de chirurgie de la main ont aussi lieu à l'Institut Main Épaule Jouvenet, à Paris 16e.