Doigt à ressaut : infiltration ou opération, comment choisir ?

Chiffres et notions clés

Qu’est-ce que le doigt à ressaut ?

Le doigt à ressaut (doigt à ressort, ou trigger finger) est une ténosynovite sténosante : le tendon fléchisseur du doigt, épaissi, frotte puis accroche à l’entrée de sa gaine, au niveau de la poulie A1, située dans la paume à la base du doigt. Le doigt se bloque en flexion puis se libère d’un coup, comme un ressort.

Le nodule du tendon fléchisseur bute sur la poulie A1 et bloque le doigt en flexion (illustration Dr Kilinc).

C’est l’un des motifs de consultation les plus fréquents en chirurgie de la main. Il touche surtout le pouce, l’annulaire et le majeur, plus souvent la femme après 50 ans et les personnes diabétiques [8]. En tant que chirurgien de la main à Paris et à Quincy-sous-Sénart, je prends en charge toutes ses formes, de la première infiltration à la chirurgie des doigts enraidis.

Pourquoi le doigt se bloque

Les tendons fléchisseurs coulissent dans une gaine maintenue contre l’os par des poulies. Lorsque le tendon s’épaissit et forme un nodule, et que la poulie A1 s’épaissit à son tour, le passage devient trop étroit : le nodule bute contre la poulie, puis la franchit brutalement. Avec le temps, le doigt peut rester bloqué en flexion et l’articulation du milieu du doigt s’enraidir : c’est le flessum.

Le terrain compte : diabète, polyarthrite rhumatoïde, gestes de serrage répétés. Pour les causes et le rôle particulier du diabète, consultez le guide complet du doigt à ressaut sur canal-carpien.com.

Les stades du doigt à ressaut

La classification de Quinnell, modifiée par Green, décrit quatre stades de gravité. Elle guide le choix du traitement : plus le doigt est bloqué et ancien, moins l’infiltration a de chances de suffire.

Deux formes méritent une attention particulière : le pouce à ressaut, très fréquent chez l’adulte, et le pouce à ressaut de l’enfant, qui est une maladie différente (voir plus bas).

Animation : à chaque flexion, le nodule du tendon doit franchir la poulie A1 épaissie, ce qui provoque le ressaut (Dr Kilinc).

Symptômes et diagnostic

Pouce à ressaut et doigt à ressaut de l’enfant

Le pouce à ressaut de l’adulte se traite comme les autres doigts. Chez l’enfant, en revanche, c’est une maladie différente : il est découvert vers 1 à 3 ans devant un pouce bloqué en flexion, sans douleur, avec un nodule sur le tendon. Il peut se corriger spontanément, parfois en plusieurs années ; lorsqu’il persiste, la libération chirurgicale de la poulie A1 donne d’excellents résultats [9].

Les traitements du doigt à ressaut

Le traitement suit une logique par étapes : d’abord sans chirurgie, par infiltration, puis opération si le ressaut persiste, récidive ou si le doigt est bloqué.

Comparatif des options

L’infiltration consiste à injecter un corticoïde au contact du tendon, dans la gaine, à la base du doigt. Je la réalise en consultation avec une aiguille très fine ; le geste dure quelques secondes. Elle est environ trois fois plus efficace qu’une injection d’anesthésique seul [2].

Une attelle de nuit maintenant le doigt en extension peut compléter l’infiltration dans les formes débutantes. En revanche, les anti-inflammatoires par la bouche ont peu d’effet sur le ressaut lui-même.

L’opération du doigt à ressaut consiste à ouvrir la poulie A1 pour redonner au tendon la place de coulisser. Je la propose dans les situations suivantes :

• récidive après une ou plusieurs infiltrations ;
• doigt bloqué que l’on ne peut plus déplier (stades 3 et 4) ;
• flessum : l’articulation du milieu du doigt reste fléchie ;
• diabète ou contre-indication aux corticoïdes, lorsque l’infiltration a peu de chances de réussir.

Les techniques

• Libération de la poulie A1 à ciel ouvert : technique de référence, par une incision de 1,5 à 2 cm dans la paume. Le nerf, le tendon et la gaine sont vus directement, ce qui rend le geste précis et complet.
• Libération percutanée ou échoguidée : la poulie est sectionnée à l’aiguille sous contrôle échographique. Possible dans des formes simples, elle expose à une section incomplète ou à une lésion d’un nerf ou du tendon ; je la réserve à des cas choisis.
• Technique USSR (résection de la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel, décrite par D. Le Viet) : pour les doigts enraidis en flexion, les formes sévères du diabétique et les récidives. Elle affine le tendon et permet de récupérer l’extension [5].

Après ouverture de la poulie A1, le tendon fléchisseur coulisse librement et le doigt s’étend complètement (illustration Dr Kilinc).

L’intervention se fait en ambulatoire, au bloc opératoire de la Clinique Jouvenet (Paris 16e) ou de l’Hôpital Privé Claude Galien (Quincy-sous-Sénart), jamais en cabinet. Elle dure 10 à 15 minutes, sous anesthésie locale ou locorégionale. Selon les cas, j’utilise la technique WALANT (anesthésie locale sans garrot, bien tolérée au niveau des doigts [6]) : le patient peut bouger le doigt pendant l’intervention, ce qui permet de vérifier que le ressaut a disparu.

Complications après l’opération du doigt à ressaut

Récupération et reprise des activités

Globalement, les complications de la libération ouverte sont peu fréquentes et le plus souvent mineures, de l’ordre de 12 %, avec environ 2 % de réintervention [10]. Entre le 2e et le 3e mois, la cicatrice peut rester rouge et épaissie : c’est normal, elle s’assouplit avec les massages.

Ma prise en charge du doigt à ressaut

Je propose en première intention une infiltration en consultation, sauf lorsque le doigt est bloqué, enraidi ou que l’infiltration a déjà échoué. Lorsque l’opération est nécessaire, je la réalise au bloc opératoire, en ambulatoire et sous anesthésie locale, avec une mobilisation du doigt dès le jour même. Plusieurs doigts, ou un doigt à ressaut et un canal carpien, peuvent être traités au cours de la même intervention lorsque c’est pertinent.

Pour tout comprendre de la maladie, de ses causes et de son lien avec le diabète, consultez aussi le guide du doigt à ressaut sur canal-carpien.com. Pour une autre tendinite de la main, voir la ténosynovite de De Quervain.

Questions fréquentes

Références

1. Fiorini HJ, Tamaoki MJ, Lenza M, Gomes Dos Santos JB, Faloppa F, Belloti JC. Surgery for trigger finger. Cochrane Database Syst Rev, 2018;2(2):CD009860. PMID 29460276.
2. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Corticosteroid injection for trigger finger in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2009;(1):CD005617. PMID 19160256.
3. Wojahn RD, Foeger NC, Gelberman RH, Calfee RP. Long-term outcomes following a single corticosteroid injection for trigger finger. J Bone Joint Surg Am, 2014;96(22):1849-1854. PMID 25410501.
4. Wang J, Zhao JG, Liang CC. Percutaneous release, open surgery, or corticosteroid injection, which is the best treatment method for trigger digits? Clin Orthop Relat Res, 2013;471(6):1879-1886. PMID 23208122.
5. Le Viet D, Tsionos I, Boulouednine M, Hannouche D. Trigger finger treatment by ulnar superficialis slip resection (U.S.S.R.). J Hand Surg Br, 2004;29(4):368-373. PMID 15234502.
6. Lalonde D, Bell M, Benoit P, Sparkes G, Denkler K, Chang P. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: the Dalhousie Project clinical phase. J Hand Surg Am, 2005;30(5):1061-1067. PMID 16182068.
7. Baumgarten KM, Gerlach D, Boyer MI. Corticosteroid injection in diabetic patients with trigger finger. A prospective, randomized, controlled double-blinded study. J Bone Joint Surg Am, 2007;89(12):2604-2611. PMID 18056491.
8. Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger finger: etiology, evaluation, and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med, 2008;1(2):92-96. PMID 19468879.
9. Shah AS, Bae DS. Management of pediatric trigger thumb and trigger finger. J Am Acad Orthop Surg, 2012;20(4):206-213. PMID 22474090.
10. Everding NG, Bishop GB, Belyea CM, Soong MC. Risk factors for complications of open trigger finger release. Hand (N Y), 2015;10(2):297-300. PMID 26034447.