Prothèse RCPI en pyrocarbone du poignet : une option dans les arthroses SLAC, SNAC et SCAC

Qu'est-ce qu'une prothèse RCPI du poignet ?

Le poignet unit l'extrémité du radius aux os du carpe. La première rangée comprend le scaphoïde, le lunatum et le triquetrum. Lors d'une résection de cette rangée, ces trois os sont retirés : le capitatum vient alors s'articuler avec le radius. Cette opération seule suppose que les surfaces qui vont entrer en contact soient suffisamment préservées, notamment la tête du capitatum et la fossette lunaire du radius. Cette résection est aussi appelée carpectomie proximale (RPRC, ou proximal row carpectomy en anglais). [2, 3]

Quand le cartilage de la tête du capitatum est abîmé, un resurfaçage par RCPI peut être discuté dans des situations sélectionnées. L'implant coiffant le capitatum crée une nouvelle surface de contact après la résection. Il ne remplace ni l'ensemble du poignet ni toutes les surfaces du radius : il s'agit d'un geste localisé, fréquemment associé à une autre opération. Le chirurgien doit vérifier l'état du radius, la stabilité résiduelle et les besoins du patient. Une usure trop étendue peut conduire à une autre solution. [2–4]

Pourquoi le pyrocarbone ?

Le pyrocarbone est un carbone pyrolytique. Son élasticité est proche de celle de l'os et sa surface, très lisse, use peu le cartilage en face. C'est pour cela qu'on l'utilise dans des implants de resurfaçage au contact du cartilage, au poignet comme au pouce ou aux doigts.

Après résection du scaphoïde, du lunatum et du triquetrum, l'implant RCPI coiffe la tête du capitatum, qui s'articule avec le radius.

SLAC, SNAC et SCAC : pourquoi ces poignets s'usent-ils ?

Dans un poignet SLAC (scapholunate advanced collapse), une lésion ancienne du ligament scapholunaire peut désorganiser les mouvements des os du carpe et favoriser une usure progressive. Dans un poignet SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse), le problème initial est une fracture du scaphoïde qui n'a pas consolidé. Les deux mécanismes aboutissent à des répartitions anormales des contraintes, mais leurs images radiographiques et leurs possibilités de traitement diffèrent selon le stade. [1]

SCAC (scaphoid chondrocalcinosis advanced collapse) désigne une forme de désorganisation du carpe liée à la chondrocalcinose. Elle peut ressembler radiologiquement à un SLAC ; l'histoire du patient et l'analyse des clichés aident à faire la différence. La présence des mots SLAC, SNAC ou SCAC sur un compte rendu n'est pas, à elle seule, une indication de RCPI. Ce sont surtout le siège de la douleur, l'étendue de l'usure et le cartilage restant qui guident la décision. [1, 5]

Dans quels cas envisager l'implant en pyrocarbone ?

La discussion commence lorsque la douleur persiste malgré une prise en charge adaptée : adaptation des activités, orthèse, antalgiques et parfois infiltration selon la situation. La gêne pour porter, saisir, travailler ou pratiquer un loisir compte davantage qu'une radiographie impressionnante chez une personne peu gênée. L'examen compare la mobilité, la force, la localisation de la douleur et les attentes fonctionnelles. [1]

Des radiographies du poignet permettent d'identifier le type d'effondrement et la localisation de l'arthrose. Un scanner ou d'autres examens peuvent être demandés si les clichés ne suffisent pas à évaluer les surfaces articulaires ou à préparer l'opération. L'état réel du cartilage peut aussi être précisé pendant l'intervention. Une RCPI est surtout discutée quand la résection seule laisserait en contact des surfaces usées. C'est en particulier le cas si la tête du capitatum est atteinte. La possibilité d'une articulation fonctionnelle avec le radius doit néanmoins rester plausible ; la décision n'est jamais automatique. [2–4]

Dans les formes de chondrocalcinose, la répartition de l'usure varie. Les données spécifiques à la RCPI dans les poignets SCAC sont moins nombreuses que celles sur les SLAC et SNAC. Il faut donc éviter de déduire de la seule étiquette « SCAC » que le même geste sera adapté à tous les stades. [3–5]

RCPI, résection simple ou arthrodèse : comment choisir ?

Une résection de la première rangée du carpe sans implant peut être proposée si la tête du capitatum et la fossette lunaire du radius offrent une articulation satisfaisante. Ajouter une RCPI n'a pas vocation à devenir systématique. Une arthrodèse partielle, notamment des quatre os, fusionne certaines articulations du carpe. Elle conserve une part de mobilité. Elle peut être préférable selon la répartition de l'arthrose et les contraintes mécaniques. Une arthrodèse totale bloque le poignet mais peut soulager une arthrose étendue lorsque les gestes conservant le mouvement paraissent peu adaptés. Une prothèse totale du poignet relève encore d'une autre stratégie, avec ses propres indications et limites. [1–4]

Il n'existe pas une intervention idéale pour tous. La qualité osseuse, le cartilage du radius, l'âge physiologique, la demande de force, les gestes professionnels, les opérations antérieures et l'acceptation d'un risque de reprise influencent le choix. L'objectif est de rechercher un compromis raisonnable entre diminution de la douleur, mobilité utile et résistance aux efforts, après une discussion personnalisée.

Comment se déroule l'opération et quelles sont les suites ?

Dans la technique le plus souvent décrite, le chirurgien retire la première rangée du carpe, prépare le capitatum et y fixe l'implant de resurfaçage. Il vérifie ensuite le positionnement et la mobilité du poignet. Les gestes associés dépendent de l'anatomie et de la stratégie retenue. Les modalités d'anesthésie, de séjour et d'immobilisation sont décidées avec l'équipe pour chaque cas. Elles ne dépendent pas de la seule présence d'une RCPI. [2, 3]

Après l'intervention, un pansement et souvent une protection temporaire du poignet accompagnent la cicatrisation. Une rééducation progressive vise à retrouver des gestes utiles et à reprendre la charge avec prudence. Le calendrier varie selon les tissus, le geste complet, l'évolution de la douleur et le travail exercé. Un métier exigeant des charges ou des impacts répétés demande une discussion spécifique. Les consultations et radiographies de contrôle servent à suivre l'implant et l'évolution de l'articulation. La récupération ne se résume pas à une date unique de reprise du sport ou du travail.

Quels résultats et quels risques faut-il connaître ?

Une série rétrospective de 112 patients opérés par résection de la première rangée et RCPI a été publiée. À deux ans, la douleur avait diminué en moyenne, et la mobilité comme la force s'étaient améliorées. Dix patients ont toutefois eu besoin d'une intervention supplémentaire pendant le suivi. Il s'agit de résultats de groupe, qui ne prédisent pas ceux d'un patient donné. Une autre série de 46 patients a retrouvé des reprises chirurgicales, dont des arthrodèses, illustrant la possibilité d'échec malgré une sélection initiale. [2, 6]

Une revue avec méta-analyse a comparé la résection seule à la résection associée à une RCPI. Elle regroupait surtout des études non randomisées. Les poignets traités par RCPI y étaient bien moins nombreux. Certains scores déclarés par les patients semblaient favorables à l'implant, sans preuve solide de supériorité pour chaque profil. Le recul à très long terme et les données comparatives restent limités. [3, 4]

Comme pour toute chirurgie du poignet, les risques comprennent infection, problème de cicatrisation, raideur, douleurs persistantes et syndrome douloureux régional complexe. Selon les cas, l'implant peut se déplacer ou nécessiter une reprise. Une usure articulaire évolutive ou une douleur résiduelle peut aussi conduire à une autre opération, parfois une arthrodèse. Le bénéfice attendu et les risques sont à apprécier en fonction des images, de la situation clinique et des activités envisagées. [2, 6]

Consulter un chirurgien de la main à Paris pour une arthrose du poignet

Le Dr Alexandre Kilinc, chirurgien de la main, consulte à la Clinique Jouvenet, Paris 16, et à Quincy-sous-Sénart. La consultation permet de relire les examens, de discuter la place éventuelle d'une RCPI en pyrocarbone et d'expliquer les alternatives adaptées à votre poignet.

Ce qu'il faut apporter en consultation

• Les radiographies du poignet et, s'ils ont été réalisés, le scanner ou l'IRM, avec les images.
• Les comptes rendus des opérations ou traitements antérieurs du poignet.
• La description de vos gestes professionnels et loisirs qui sollicitent le poignet.

Pour aller plus loin

• L'arthrose du poignet — causes, symptômes et traitements.
• La fracture du scaphoïde
• La chirurgie de la main
• Les prothèses articulaires du membre supérieur