Intervention de Latarjet pour traiter l’instabilité de l’épaule
L’intervention de Latarjet consiste à traiter l’instabilité de l’épaule en créant une butée osseuse coracoïdienne pour limiter au mieux les risques de récidive de luxations de l’épaule. Découvrez la butée de Latarjet pour traiter l’instabilité de l’épaule et la subluxation, avec un focus sur le déroulement et les risques.
Explications du Dr Kilinc, chirurgien orthopédiste, Clinique Jouvenet Paris 16.
Sommaire
Qu’est-ce que la Butée de Latarjet ou butée osseuse coracoïdienne ?
L’instabilité antérieure de l’épaule est une pathologie qui peut impacter de manière significative la qualité de vie des patients, en particulier chez les sportifs. L’intervention de Latarjet est une technique chirurgicale visant à restaurer la stabilité de cette articulation primordiale.
Cette procédure, impliquant l’autogreffe d’un bloc osseux, est un pilier dans le traitement des épaules sujettes aux luxations, offrant une solution durable et adaptée pour chaque patient, selon ses activités et ses besoins spécifiques.
Qu’est-ce qu’une luxation de l’épaule ?
Une luxation correspond à une perte de contact en deux surfaces articulaires. Au niveau de l’épaule, il s’agit d’une perte de contact entre la tête de l’humérus et la glène au niveau de l’omoplate.
Le plus souvent, ce sont des « luxations antérieures » (95% de cas) et correspondent au passage de la tête humérale en avant de la glène lors d’un accident sportif (foot, judo, ski….) ou d’une simple chute.
Il existe des « luxations postérieures » (environ 4% des cas) et des formes particulièrement rares, les « luxations erecta ».
La gène est parfois telle que les patients vont éviter la pratique de sport et éviter certains mouvements dans la vie quotidienne.
La luxation est un épisode pouvant être douloureux et une consultation est nécessaire pour réemboîter l’épaule.
La subluxation n’est pas décrite comme un épisode douloureux mais plutôt une gêne et un inconfort avec sentiment d’instabilité pouvant s’accompagner d’une crainte à réaliser les mouvements.
Qu’est-ce qu’une subluxation ?
La subluxation est une luxation qui n’est pas complète. Le mouvement initial est le même mais l’épaule ne se déboite pas complétement et l’épaule se réduit par elle-même retrouvant sa place.
Le patient a la sensation que l’épaule va sortir mais celle-ci revient à sa place.
Ces subluxations sont fortement associées à des phénomènes d’hyperlaxité constitutionnelle.
Qu’est-ce qu’une hyperlaxité constitutionnelle ?
Certaines personnes présentent des articulations particulièrement souples, cela est associé à un collagène particulièrement élastique. Dans le cadre des instabilité, l’hyperlaxité augmente le risque de récidive.
Cette hyperlaxité s’accompagne de phénomène de luxation ou de subluxation articulaire (sensation de déboîtement) que se soit au niveau des épaules, des rotules, chevilles, genoux…
Le plus souvent, il ne s’agit pas d’une maladie mais d’une hyperlaxité constitutionnelle c’est-à-dire une variante de la normale. Dans certains cas, il peut s’agir d’une hyperlaxité associée à une pathologie en particulier le syndrome d’Elher-Danlos ou la maladie de Marfan.
Comment définir l’hyperlaxité ?
Il existe des critères pour définir l’hyperlaxité en particulier les critères de Beighton :
- Pouce parallèle ou pouvant toucher l’avant-bras,
- Hyperextension de l’auriculaire,
- Recurvatum genoux,
- Recurvatum coude,
- Capacité à toucher le sol sans plier les genoux.
Lors d’un examen clinique, le chirurgien devra vérifier si son patient est hyperlaxe car cela peut modifier la prise en charge ainsi que le suivi en rééducation et le résultat final (risque de rédivive, nécessiter une nouvelle chirurgie).
Au niveau de l’épaule on parle d’hyperlaxité lorsque la rotation externe coude au corps (RE1) est supérieure à 85°.
Qu’est-ce qu’une encoche de Malgaigne ?
L’encoche de Malgaigne (Hill-Sachs lésion des Anglo-Saxons) ou encoche postéro-supérieure ou encoche postero-externe est une impaction ou un enfoncement osseux survenant lors de la luxation.
En effet, lorsque l’épaule se luxe ou subluxe, la partie postérieure vient s’appuyer sur le bord antérieur et inférieur de la glène. Le bord antérieur de la glène de l’omoplate est particulièrement ferme et cela entraine une impaction de l’os de la tête humérale qui lui est de nature spongieuse c’est-à-dire plus souple.
L’épaule étant remise en place, on constate qu’il y a alors un enfoncement, on parle également de fracture par enfoncement.
Cette encoche de Malgaigne favorise la survenue ultérieure de nouvelle luxation (risque de récidive), d’autant plus qu’elle peut être associée à des petites fractures de la glène (éculement de la glène de l’omoplate) ou à des lésions ligamentaires ou du Labrum.
Qu’est-ce qu’une instabilité chronique de l’épaule ?
Une instabilité chronique survient lorsque le patient présente de manière régulière des phénomènes de luxation ou de subluxation de l’épaule. L’instabilité chronique est le plus souvent antéro-inférieure.
Les patients souffrant d’instabilité chronique, ont un manque de stabilité de l’épaule et des difficultés lorsqu’ils lèvent le bras en hauteur et en arrière. Cela provoque des phénomènes de luxation ou d e subluxation, ils ont la sensation que l’épaule va sortir de sa place. Parfois l’épaule se déboîte et une consultation est nécessaire aux urgences pour la remettre en place. Certains patients arrivent à réemboîter leur épaule par eux-mêmes.
Le mouvement qui provoque l’instabilité chronique antérieure est habituellement le « mouvement de l’armée » c’est-à-dire lever le bras en l’air et vers l’arrière on parle également du mouvement du lancer.
Cela peut être très handicapant lors de la pratique sportive ou même des gestes de la vie quotidienne, une intervention chirurgicale (opération pour éviter les épisodes de luxation) devient alors nécessaire pour stabiliser l’épaule.
Quand opérer une luxation de l’épaule ?
Une luxation de l’épaule deviendra chirurgicale lorsqu’elle devient chronique. Une opération par un chirurgien spécialiste de l’épaule est à discuter.
Lorsque des luxations se répètent de manière régulière, on propose un geste chirurgical de stabilisation. On dit qu’ainsi après 2 épisodes de luxations ou plusieurs de subluxations, en cas de gêne fonctionnelle à l’examen clinique, une chirurgie peut être proposée.
Il existe différentes techniques chirurgicales pour traiter les luxations récidivantes :
• Butée osseuse de Latarjet coracoïdienne (opération de Latarjet, la plus fréquente),
• Chirurgie de Bankart (technique arthroscopique)
• Chirurgie mixte, associant un Bankart avec un remplissage ou une Butée avec un remplissage,
• D’autres techniques existent également en particulier une technique DAS (dynamique antérieure stabilisation),
• Une stabilisation par Butée iliaque (Eden-Hybinette),
• Technique Bristow.
Principe de la Butée de Latarjet
Principe de l’intervention de Bankart
Comment l’épaule est-elle stabilisée après butée coracoïdienne ?
L’intervention de Latarjet ou procédure de la butée coracoïdienne est l’une des techniques chirurgicales la plus répandue et efficace pour traiter les luxations récidivantes.
Les patients présentant une instabilité de l’épaule ont à des degrés variables des lésions des ligaments, du labrum ou des anomalies osseuses au niveau de l’épaule favorisant l’instabilité.
Le principe de la butée de Latarjet est de placer un os (la coracoïde partie de l’omoplate) ainsi qu’un tendon (le tendon conjoint du muscle biceps brachial) devant la glène (de l’omoplate) dans la zone où l’épaule se déboîte.
• La butée osseuse permettra d’augmenter la largeur de la glène et de compenser une anomalie osseuse liée à une fracture de la glène ou à une encoche de Malgaigne.
• Le tendon du muscle biceps au tendon conjoint à un rôle majeur, en effet il participe également à la stabilisation par un effet hamac, il s’agit d’une stabilisation dynamique.
Comment choisir entre Butée de Latarjet et intervention de Bankart ?
Dans le cadre de la prise en charge des luxations récidivantes, le chirurgien devra choisir entre différentes techniques afin de traiter au mieux son patient.
Le traitement de l’instabilité de l’épaule fait appel à 2 grandes techniques :
• Procédure de Latarjet : fixer la coracoïde et le tendon conjoint devant la glène
• Procédure de Bankart : fixer c’est à dire suturer le labrum
En fonction de l’âge du patient, de son niveau d’activité sportive, de la présence ou non de lésion osseuse au niveau de la gaine et de l’omoplate, de l’existence d’une hyperlaxité constitutionnelle trois petits points le chirurgien proposera l’une ou l’autre de ces interventions chirurgicales.
L’examen clinique est un élément très important, ainsi lors de l’interrogatoire il faudra préciser le niveau de pratique sportive, le nombre d’instabilité, bien vérifier cliniquement si une hyperlaxité existe.
L’analyse des radiographies et de l’arthrose scanner de l’épaule est un élément très important à prendre également en compte.
Le score ISIS est utilisé pour proposer soit une intervention par butée de Latarjet soit une intervention de Bankart.
En pratique, chez les sportifs, pratiquant des sports de contact et ayant des lésions osseuses, l’intervention de Latarjet est le plus souvent proposée.
Le recours à l’intervention de Bankart est de moins en moins proposée sauf dans les cas de subluxation ou d’épaule douloureuse instable. Pour ma part, j’associe très souvent à l’intervention de Bankart une procédure de « remplissage arthroscopique » afin d’optimiser les résultats car en effet le taux de récidive est plus important en cas de chirurgie par Bankart que par butée osseuse.
Ainsi on peut globalement dire que :
• en cas de butée de Latarjet (butée coracoïdienne) le taux de récidive et de 2 à 5 %
• alors qu’il est du 8 à 15 % en cas de chirurgie par Bankart
• en cas de chirurgie de Bankart avec remplissage il est d’environ 7 à 8 %.
L’avantage de la chirurgie de Bankart est qu’elle laisse très peu de cicatrices car elle est pratiquée essentiellement sous arthroscopie.
L’intervention de Latarjet (butée coracoïdienne) sous arthroscopie
Il est possible de pratiquer l’intervention de butée de Latarjet également par arthroscopie, on parle de « Latarjet arthroscopique ». Il s’agit d’une technique qui a été développée en France et que j’ai pratiqué à différentes reprises pour avoir été formé par son inventeur et développeur.
Cependant j’ai arrêté cette intervention par arthroscopie et je privilégie l’intervention à « ciel ouvert » ou technique classique » pour différentes raisons :
• par arthroscopie il faut 4 à 5 cicatrices alors que par chirurgie classique « à ciel ouvert » , 1 seule cicatrice est nécessaire,
• la durée de l’intervention et donc de l’anesthésie ainsi à ciel ouvert est bien plus courte,
• je pratique l’intervention de Latarjet parfois uniquement sous anesthésie locale , ce qui n’est pas possible pour l’intervention de la « Latarjet arthroscopique »,
• Il me semble que les vis sont mieux positionnées à ciel ouvert que par arthroscopie et il y a beaucoup moins de risques d’ablation de matériel ultérieur (complication possible)
• L’intervention classique à ciel ouvert est très fiable.
Pour ma part je recommande pour traiter l’instabilité de l’épaule, la procédure de butée coracoïdienne à « ciel ouvert » plutôt que la procédure de « Latarjet sous arthroscopie ».
Quand consulter lors d’instabilité de l’épaule ?
Il faudra consulter un chirurgien de l’épaule pour traiter une instabilité lorsque les épisodes de luxations et de subluxations se répètent et qu’il y a une gêne fonctionnelle dans la vie quotidienne ou dans la pratique sportive.
Le plus souvent, les patients présentent une histoire de plusieurs luxations, ont déjà consultés leur médecin traitant ou aux urgences.
Le bilan initial comportant des radiographies doit être complété par un bilan avec un Arthroscanner qui permettra d’évaluer au mieux l’état de l’épaule, le cartilage du Labrum, des ligaments et de proposer alors un geste adapté.
Le chirurgien qui vous recevra vérifiera lors de son examen clinique :
• la présence de signe d’instabilité
• test d’appréhension (sensation d’instabilité)
• test de relocation
• test du tiroir antero postérieur
• test de Gagey
Il vérifiera les critères d’hyperlaxité par les critères de Beighton. La douleur est en générale peu importante est n’est pas un élément de la décision d’intervention chirurgicale.
Des examens complémentaires seront nécessaires, en particulier un arthroscanner de l’épaule.
L’arthro-scanner est un examen de radiologie pratiqué par des radiologues spécialisés en pathologies ostéo-articulaires. Dans un premier temps le patient bénéficiera d’une injection dans l’articulation gléno-humérale d’iode. Cela est effectué sous anesthésie locale.
Une arthrographie c’est-à-dire une radiographie est pratiquée pour vérifier que le produit est injecté au bon endroit. Après contrôle de l’arthrographie, le patient bénéficiera d’un scanner qui permet une analyse précise avec des coupes fines de quelques millimètres.
L’arthro-scanner permet de visualiser parfaitement le labrum, les ligaments, les zones de distension capsulaire….
En fonction de l’arthroscanner, de l’âge, du niveau de pratique sportive, un geste chirurgical sera proposé.
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Comment se déroule l’intervention de Butée de Latarjet ?
L’intervention se déroule en ambulatoire. Elle peut être effectuée sous anesthésie locale (éviter la douleur post-opératoire) et/ou générale. Il y a peu de complications.
Installation au bloc opératoire pour intervention de Latarjet
Le patient est installé sur le dos, après désinfection, une courte voie d’abord de 5cm est placée devant l’épaule. Cette voie d’abord permet de repérer la coracoïde et de la détacher sur une longueur d’environ 1.5 cm.
Prélèvement de la coracoïde
La coracoïde est un os accessoire de l’omoplate et son prélèvement ainsi que celui du tendon conjoint (partie du muscle du biceps) n’a aucune conséquence fonctionnelle.
Il s’agit d’un geste délicat, car il y a des nerfs dans la région qui doivent être protégés.
La Butée est alors préparée, deux orifices sont réalisés afin de placer ultérieurement 2 vis.
Passage de la butée et préparation de la glène
La prochaine étape est de réaliser un « Split » dans les fibres musculaires et tendineuses du muscle sous-scapulaire. Ainsi l’articulation glèno-humérale de l’épaule peut être abordée et la face antérieure et inférieure de l’omoplate préparée.
Cette surface osseuse est avivée afin de favorisée la consolidation (la butée doit consolidée sur l’os de la glène).
Vissage de la butée
Une fois passée à travers les fibres et le tendon du muscle sous-scapulaire, la butée est positionnée à la partie inférieure (glène de l’omopaste) puis fixée avec 2 vis. Dans un certain cas, la Butée est de petite taille et une seule vis peut être suffisante.
Certain chirurgien réalise un triple verrouillage, c’est-à-dire que la capsule est réinsérée sur la butée au niveau d’un ligament afin de compléter la stabilisation et diminuer le risque de nouvelle chirurgie (risque de récidive).
Finalisation procédure de Latarjet
La peau est suturée à l’aide d’un surjet, un pansement placé et le bras en écharpe (coude au cops). Parfois un drainage est mis en place. Le patient est surveillé en salle de réveil avant de remonter dans sa chambre. L’intervention se déroulant en ambulatoire, il peut rentrer chez lui.
Première étape de rééducation.
La kiné débute 15 jours après la chirurgie, mais dès les premiers jours le patient peut effectuer:
• Pendulaire
• Mobilisation cervicale
• Mobilisation coude, poignet et main ( sans rotation de l’épaule)
ATTENTION : la rotation externe est interdite 45 Jours.
Suivi post opératoire après procédure de Latarjet
Le patient est suivi régulièrement pour un examen clinique de contrôle et un bilan radiographique.
Ci-dessous: Butée consolidée – Cliché de Bernageau – Dr Kilinc
Il est revu à 2 semaines, 6 semaines, 3 et 6 mois.
Quels sont les risques liés à l’intervention de Latarjet ?
Comme tous geste chirurgical, il y a un risque d’hématome, d’infection, de trouble neurologique. Tout cela reste très rare et il s’agit d’un geste chirurgical bien maitrisé par les chirurgiens de l’épaule.
Une infection est possible car la cicatrice se trouve près de la région de l’aisselle. Il s’agit d’infection le plus souvent à propionibacterium acnes. Un lavage ainsi qu’une antibiothérapie suffit habituellement à guérir les patients.
Un suivi sera nécessaire à moyen et long terme afin de vérifier que la Butée consolide de manière satisfaisante. Dans certain cas, il existe des phénomènes de résorption de la Butée (perte d’os) pouvant expliquer un échec et nécessiter une nouvelle chirurgie.
Quels résultats espérer après une intervention de Latarjet ?
L’intervention de Latarjet donne de très bons résultats et prvoque peu de douleur.
Chez les patient non hyperlaxes, le taux de réussite est de 97 à 98%.
Chez les patients hyperlaxes, le taux de récidive est variable de 5% à 12% en fonction du niveau d’hyperlaxité constitutionnelle.
Est-ce que l’opération de Butée de Latarjet fait mal ?
Habituellement, la douleur est bien maitrisée et peu importante grâce au traitement antalgiques qui est mis en place.
En effet, le patient a une anesthésie locale en postopératoire et dans la majorité des cas, il n’y a pas de douleur notable les 6 à 12 premières heures.
Par la suite, il devra prendre quelques jours d’antalgiques et glacer l’épaule. La plupart des patients nous précise que la douleur était tout à fait supportable.
Il y a peu de complications.
Quand reprendre le sport après une intervention de l’épaule ?
La reprise du sport est très progressive et sera faite de manière séquentielle après contrôle clinique et radiographique.
Utiliser son bras pour taper à l’ordinateur possible à 3 ou 4 semaines (éviter la rotation externe 45 jours).
Les patients peuvent effectuer par exemple, du vélo d’appartement à 3 semaines, la brasse entre le 2ème et 3ème mois mais les sports de contacts ou d’armé ne sont repris que progressivement entre le 4ème et 6ème mois.
A 3 mois, le Golf est possible en évitant le driver et en se limitant au petit jeu.
Quand conduire après une chirurgie de stabilisation par Latarjet de l’épaule ?
L’immobilisation de l’épaule est nécessaire 45 jours. Il est bien sûr interdit de conduire avec une immobilisation (attelle).
Dans la majorité des cas, les patients arrivent à conduire vers le 2ème mois post-opératoire. Il s’agit d’un délai variable, pour certaine personne, il s’agit plutôt de 3 mois, dépendant de l’état d’avancée de la rééducation.
Combien de temps dure la rééducation après une Butée de Latarjet ?
Dans la majorité des cas, pour obtenir un bon résultat, il est rare que celle-ci dure moins de 4 mois.
Le plus souvent, la rééducation dure de 4 à 6 mois et sera poursuivie par de l’auto-rééducation.
Je privilégie une rééducation dès les premières semaines pour éviter la fonte des muscles.
La rééducation consistera de manière progressive à assouplir l’épaule et à renforcer l’épaule lorsque 80% de la souplesse de celle-ci est obtenue.
Ainsi, les 2 premières semaines, il s’agit essentiellement de « pendulaire ».
Du 15ème jour au 45ème jour, des mouvements passifs et progressivement de l’actif puis après les 45ème jour, des mouvements actifs mais les mouvements en force ne sont autorisés qu’après le 3ème mois.
Pour les patients pratiquant des sports de lancés, comme le Tennis ou d’armé contré, un protocole de rééducation à 3 mois est débuté avec des exercices dit « Thrower’s ten program ».