Pathologies des nerfs

innervation - syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien

Compression du nerf médian au poignet

  • Points clés :
  • Fréquent, pic vers 40-50 ans
  • Idiopathique , diabete, Thyroïde, Grossesse,
  • Brulûres, picottement et fourmillements
  • Faire un EMG
  • Infiltration ou chirurgie en fonction de la sévérité

Concrètement, le syndrome du canal carpien correspond à la compression du nerf médian, situé au niveau du poignet. Plus précisément, le nerf médian est positionné dans un tunnel ostéo-fibreux, qu’on appelle le canal carpien.
Le syndrome du canal carpien est une pathologie très fréquente. Ce syndrome est responsable de douleurs, de brûlures, de picotements (fourmillements) au niveau de la main. Parfois, la douleur est tellement vive, qu’elle peut même induire des réveils nocturnes.

Ce syndrome est plus courant chez la femme que l’homme. Il est très souvent jugé idiopathique, c’est-à-dire qu’on ne peut établir une cause spécifique le favorisant.
Évoquons les caractéristiques du syndrome du canal carpien, ainsi que ses symptômes, les traitements existants, les risques et conséquences post-opératoires…

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syndrome du canal carpien
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Le nerf medial est un des principaux nerf de la main, il assure l’innervation des 3 ou 4 premiers rayons de la main.

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Retinaculum des fléchisseurs ou ligament annulaire du carpe, il est ouvert lors de la chirurgie

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Branches de division du nerf médian vers les 2 premiers rayons et la moitié du 4 ème

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zone - syndrome du canal carpien
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Nerf “coincé” entre les tendons fléchisseurs au fond et le ligament en avant

LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN, AU NIVEAU DE L’ANATOMIE

Le canal carpien est un tunnel ostéo-ligamentaire relativement étroit, qui est situé entre le poignet et les doigts. Sa partie postérieure est constituée d’un plan osseux qui est composé par les os du carpe. Et sa partie antérieure contient le ligament annulaire antérieur qui est une structure fibreuse et peu extensible. On peut donc en déduire que le canal carpien est une zone peu extensible.

À l’intérieur du canal carpien, passe le nerf médian. On y trouve aussi les tendons des muscles fléchisseurs des doigts et du pouce.
Le nerf médian est à la fois sensitif et moteur. Il assure la sensibilité des pulpes du pouce, de l’index, du majeur et d’une partie de l’annulaire. Il assure également l’innervation motrice de certains muscles du pouce et des doigts, qui sont les muscles thénariens.

Quand la superficie du canal carpien diminue, le nerf médian se trouve alors comprimé. C’est ce phénomène qui est responsable de symptomatologie douloureuse à l’origine du syndrome du canal carpien.

LES FACTEURS FAVORISANTS LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Le syndrome du canal carpien peut être favorisé par différents facteurs. Bien qu’il soit jugé idiopathique, on constate que la répétition de certains mouvements revient souvent comme cause. Il s’agit de mouvements répétés, effectués alors que la main et le poignet sont dans une position non physiologique. C’est-à-dire que la main et le poignet sont dans une position qui n’est pas naturelle pour eux. Certaines activités professionnelles induisant des mouvements répétés de flexion et extension du poignet peuvent donc provoquer un syndrome du canal carpien. Un fait qui sera d’autant plus avéré, chez des sujets prédisposés. Et cela touche des travailleurs de force (boucherie, manutention, chambre froide…) comme des personnes travaillant dans une mauvaise position sur un ordinateur.

D’un autre côté, il existe certaines pathologiques qui favorisent son déclenchement. On peut nommer le diabète, l’hypothyroïdie, les multiples rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde, les fractures des os du carpe…
Puis, certaines étapes de vie ou circonstances peuvent être favorables au développement du syndrome du canal carpien. C’est le cas de la ménopause ou de la grossesse chez la femme.

Enfin, ce syndrome est plus particulièrement fréquent après l’âge de 45-55 ans.
En règle générale, on associe le syndrome du canal carpien aux douleurs appelées troubles musculo-squelettiques du membre supérieur.

LA MANIFESTATION DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Au début, le syndrome du canal carpien se manifeste par des signes subjectifs. Ce sont donc des sensations qu’éprouvent le malade. Cela peut correspondre à des fourmillements, des brûlures, ou même à un engourdissement du membre. Ces effets peuvent alors causer des réveils nocturnes, obligeant le patient à secouer la main pour faire disparaître les symptômes.
Dans le cas de 20 à 30% des patients, on constate que l’atteinte des deux mains est fréquente.

Lorsque le syndrome du canal carpien est très évolué, il peut entraîner une faiblesse de la main. Il peut même y avoir une perte de force de préhension du pouce et même une amyotrophie. Cela équivaut à la réduction de la masse musculaire de la main. Cela peut se traduire par des difficultés à attraper des objets ou carrément le lâchage régulier d’objets. Ça peut également s’accompagner d’une perte importante de la sensibilité pulpaire, des trois premiers doigts (pouce, index, majeur).

LE DIAGNOSTIC DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Pour diagnostiquer le syndrome du canal carpien, il convient de passer un examen clinique classique chez un médecin. Mais il peut également être envisagé de faire des examens complémentaires. Ces derniers sont plus complexes, et offrent une réponse plus approfondie.

L’EXAMEN CLINIQUE CLASSIQUE DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Dans un cas de syndrome du canal carpien, l’examen clinique classique permet d’établir le diagnostic. Lors de cet examen, le médecin va évaluer l’importance des troubles moteurs et sensitifs. Et il va rechercher des signes cliniques qui mettraient en lumière la compression du nerf médian au niveau du poignet.

La manœuvre de Tinel met en avant la douleur qui se produit au moment de la percussion du canal carpien. La manœuvre de Phalen dévoile la douleur créée par une flexion prolongée du poignet. Le médecin peut aussi diagnostiquer des pathologies qui s’associent au syndrome du canal carpien. On retrouve un doigt à ressaut ou une arthrose du pouce, appelée rhizarthrose.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DISPONIBLES

On pratique habituellement un électromyogramme (EMG). Cette technique permet d’étudier les nerfs et les muscles plus profondément. Cependant, elle est recommandée en cas de doute au niveau du diagnostic ou si l’option chirurgicale est à envisager. Un médecin peut aussi programmer un électromyogramme lorsqu’il constate une récidive après un traitement.

Plus particulièrement, cet examen mesure les vitesses de conductions, ainsi que la latence du nerf médian. Il permet donc de poser le diagnostic du syndrome du canal carpien, mais aussi d’évaluer la gravité de l’atteinte. L’électromyogramme est pratiqué par un neurologue ou un médecin spécialisé en exploration fonctionnelle.

D’après les antécédents du patient, on peut programmer d’autres examens complémentaires, comme une radiographie, une échographie, une IRM… D’ailleurs, l’IRM sera tout indiquée lors d’une récidive du syndrome de canal carpien. D’autant plus, si cette dernière se déclenche alors que le patient a subi un traitement chirurgical par endoscopie.

traitement - syndrome du canal carpien

LES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Le traitement du syndrome du canal carpien va dépendre de l’importance de la compression. En fonction de la gravité des signes cliniques et électriques, le médecin va donc appliquer un des deux traitements possibles. Lesquels sont le traitement médical ou le traitement chirurgical.

LE TRAITEMENT MÉDICAL

Le premier traitement médical proposé est le port d’une attelle nocturne. Si les douleurs et symptômes persistent, le médecin peut alors effectuer une infiltration de corticoïdes au niveau du canal carpien. En infiltrant des corticoïdes dans le canal carpien, on diminue l’inflammation autour des tendons ; ce qui permet d’augmenter l’espace autour du nerf médian. Techniquement, l’injection se fait environ à 1cm au-dessus du canal carpien.

Ce traitement symptomatique soulage temporairement, et l’amélioration est alors souvent transitoire. La plupart du temps, les symptômes se manifestent de nouveau au bout de quelques mois. On ne peut réaliser des infiltrations à répétition, à cause du risque de fragilisation des tendons. Au final, il est plutôt conseillé de pratiquer deux à trois infiltrations.

infiltration de corticoïdes
endoscopie - syndrome du canal carpien

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

En cas d’échec du traitement médical ou d’atteinte initialement assez sévère, un traitement chirurgical doit être pratiqué. Cette action va permettre de supprimer totalement la pression dans le canal carpien. Et par la même occasion, elle va libérer le nerf médian de toute compression.
Mieux vaut effectuer le traitement chirurgical rapidement, pour éviter une compression trop longue du nerf médian, et entraîner une lésion définitive.

Dans le traitement chirurgical, on ouvre le ligament annulaire antérieur du carpe pour offrir plus de place au nerf médian. Ce procédé chirurgical peut être réalisé de deux manières, selon une technique classique ou sous endoscopie. La chirurgie classique se fait à ciel ouvert, avec une incision longitudinale au niveau de la paume de la main. La cicatrice sera d’environ 2 cm. Sous endoscopie, il s’agit d’une chirurgie assistée par caméra. Le chirurgien réalise une ou deux incisions transversales de 1cm environ, dans un pli du poignet et de la paume. La chirurgie sous endoscopie permet de reprendre plus rapidement son activité professionnelle.

La chirurgie du syndrome du canal carpien se pratique sous anesthésie locale du membre supérieur ou loco-régionale. Elle se fait également en ambulatoire. Du coup, il n’y a ni anesthésie générale, ni besoin d’hospitalisation.

LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN LES SOINS ET EFFETS APRÈS CHIRURGIE

LES SOINS ET ACTIONS À METTRE EN PLACE

Après une chirurgie d’un syndrome du canal carpien, on conserve un pansement durant une semaine. Il ne faut pas le mouiller et éviter de faire des gros efforts. Les soins des cicatrices sont peu importants, et les sutures se résorbent plutôt vite.
En parallèle, il est conseillé de mobiliser ses doigts immédiatement, pour éviter tout œdème.

Après l’intervention, on peut prendre des antalgiques simples (paracétamol, topalgic). Leur effet est suffisamment fort pour agir contre la douleur.

L’ÉVOLUTION DES SYMPTÔMES DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Après une chirurgie du syndrome du canal carpien, le ligament annulaire antérieur étant ouvert, le nerf médian va se régénérer. Cependant, un nerf repousse lentement, à peu près un millimètre par jour. C’est pourquoi la totalité des symptômes du syndrome du canal carpien va mettre 3 à 6 mois pour disparaître entièrement. Par contre, les douleurs nocturnes auront l’avantage de disparaître au cours du premier mois.

La qualité de récupération de la sensibilité et de la force dépend de l’importance de l’atteinte. Mais elle diffère aussi, en fonction de l’ancienneté de la maladie. Dans les formes récentes sans atteinte motrice, la récupération de la sensibilité et de la force est souvent très bonne.

LES COMPLICATIONS POSSIBLES, MAIS RARES

Le syndrome du canal carpien est une intervention fréquente de chirurgie de la main.
Même si les complications sont rares, elles existent tout de même. Les principales complications qu’on recense sont l’hématome, la lésion partielle nerveuse, l’algodystrophie… Bien qu’elle soit possible, la récidive du syndrome du canal carpien est également rare.

On retrouve aussi les complications spécifiques liées à la section du ligament annulaire. Il peut y avoir une plaie vasculaire due à la section de l’arcade palmaire. On distingue aussi des blessures des nerfs médian ou ulnaire, ainsi que des fléchisseurs. Tous ces effets indésirables décrits dans des bouquins scientifiques, restent exceptionnels.

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Le syndrome du canal carpien est une maladie courante qui handicape bien les personnes qui la subissent. Lorsqu’il est traité tôt, le syndrome du canal carpien a d’autant plus de chance d’être guéri. Il est donc important de pouvoir le prévenir. Chez des sujets jugés à risque, il est même conseillé de faire une recherche du syndrome du canal carpien aux deux poignets.

Dans certaines professions, les travailleurs sont plus susceptibles de développer un syndrome du canal carpien. Le médecin du travail, comme un ergothérapeute, peut alors leur fournir l’aide nécessaire pour pallier ce risque.
La durée de l’arrêt de travail pour un syndrome du canal carpien diffère selon le traitement chirurgical subi. Pour une chirurgie à ciel ouvert, l’arrêt de travail sera d’un mois, contre 15 jours pour une intervention sous endoscopie.

pansement - syndrome du canal carpien
nerf ulnaire - coude

Compression du nerf ulnaire au coude

Compression du nerf ulnaire au coude

COMPRESSION DU NERF ULNAIRE AU COUDE

La compression du nerf  ulnaire au coude se traduit par des douleurs, des brûlures, des fourmillements voire une paralysie du 4ème et 5ème doigt de la main.

La compression survient dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, c’est à dire un petit tunnel situé au niveau du coude en arrière de l’épicondyle médial.

Après le syndrome du canal carpien (qui intéresse le nerf médian), il s’agit de la deuxième pathologie nerveuse compressive par ordre de fréquence.

ANATOMIE

Au niveau du coude, le nerf ulnaire circule à la face postérieure de l’épicondyle médial. Il est en contact étroit avec la surface osseuse et est maintenu en place dans un petit tunnel à l’aide d’un ligament. Le nerf est peu mobile et très sensible à l’étirement en cas de compression de ce nerf. Dans cette zone de fragilité, il peut y avoir des manifestations neurologiques sensitives, brûlures, fourmillements, picotements ou motrices (paralysie complète ou totale concernant les 4ème et 5ème doigts.

ORIGINE

Le plus souvent (comme le nerf médian) il s’agit d’une pathologie idiopathique, c’est à dire qu’il n’y a pas de cause retrouvée.

Cependant, il existe certains facteurs favorisant comme micro-traumatismes répétés, des séquelles de fracture du coude, et kystes, muscle surnuméraire….

QUELS SONT LES SYMPTOMES

La symptomatologie intéresse l’annulaire et l’auriculaire en particulier lors de la flexion du coude.

Les principaux signes sont les brûlures, les picotements, les sensations de lourdeur et de faiblesse de la main.

Les douleurs peuvent remonter le long du coude vers l’épaule. La faiblesse très sévère a une répercussion sur les gestes de la vie quotidienne se pratiquant coude fléchi comme la conduite automobile ou l’utilisation d’un téléphone. Dans certains cas, la douleur peut devenir nocturne et gênant le sommeil.

Dans les formes sévères, il peut y avoir une atteinte neurologique, motrice avec une faiblesse musculaire, une amyotrophie et des déformations digitales.

DIAGNOSTIC

Les symptômes décrit par le patient sont multiples (engourdissement, brûlures, picotements, baisse de la sensibilité. L’examen physique pratiqué par le médecin retrouve peu de manifestations cliniques au début.

Dans les formes évoluées, il y a une amyotrophie musculaire et déformation.

La mise en flexion et en supination du coude aggrave la symptomatologie douloureuse du patient. Dans certains cas, on peut retrouver une sub-luxation du nerf au niveau de l’épicondyle médial.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

L’électromyogramme (EMG) est pratiqué de manière systématique par un spécialiste en neurologie ou en exploration fonctionnelle. Il permet de mesurer la vitesse de conduction nerveuse du nerf ainsi que les latences du nerf à la stimulation. Il permet aussi de poser le diagnostic de gravité qui permet de définir le pronostic et la rapidité de récupération après traitement.

Les radiographies doivent être pratiquées en cas d’antécédent de fracture ou de pathologie du coude pré-existante.

Nerf ulnaire

QUEL EST LE TRAITEMENT ?

Le traitement médical dans les formes non neurologiques peu importantes doit être essayé au début. Il associe le repos, attelle, anti-inflammatoires. Des infiltrations de cortisone doivent en général être évitées.

Des exercices de rééducation peuvent être proposées mais sont souvent peu efficaces.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Pratiqué en cas d’échec du traitement médical ou de compression importante du nerf.

La chirurgie est pratiquée par une petite voie d’abord à la partie interne du coude. L’intervention est pratiquée en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale (il n’y a pas d’hospitalisation). L’incision fait en général 6 à 8 cm de long. Le canal épitrochléo-olécranien est ouvert permettant ainsi de laisser plus de place au nerf. De nombreuses structures anatomiques responsables de compression ont été décrites et doivent être recherchées pour être levées.

En cas de sub-luxation du nerf ou de cubitus valgus, la transposition du nerf peut être proposée. Le nerf est déplacé de la partie postérieure de l’épicondyle médial à la partie antérieure de l’épicondyle médial.

Plusieurs techniques de transposition ont été décrites (sous-cutanée, sous musculaire).

Le choix de la technique chirurgicale dépend du chirurgien et des constatations pré-opératoires.