Pathologies de la main

innervation - syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien

Compression du nerf médian au poignet

  • Points clés :
  • Fréquent, pic vers 40-50 ans
  • Idiopathique , diabete, Thyroïde, Grossesse,
  • Brulûres, picottement et fourmillements
  • Faire un EMG
  • Infiltration ou chirurgie en fonction de la sévérité

Concrètement, le syndrome du canal carpien correspond à la compression du nerf médian, situé au niveau du poignet. Plus précisément, le nerf médian est positionné dans un tunnel ostéo-fibreux, qu’on appelle le canal carpien.
Le syndrome du canal carpien est une pathologie très fréquente. Ce syndrome est responsable de douleurs, de brûlures, de picotements (fourmillements) au niveau de la main. Parfois, la douleur est tellement vive, qu’elle peut même induire des réveils nocturnes.

Ce syndrome est plus courant chez la femme que l’homme. Il est très souvent jugé idiopathique, c’est-à-dire qu’on ne peut établir une cause spécifique le favorisant.
Évoquons les caractéristiques du syndrome du canal carpien, ainsi que ses symptômes, les traitements existants, les risques et conséquences post-opératoires…

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syndrome du canal carpien
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Le nerf medial est un des principaux nerf de la main, il assure l’innervation des 3 ou 4 premiers rayons de la main.

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Retinaculum des fléchisseurs ou ligament annulaire du carpe, il est ouvert lors de la chirurgie

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Branches de division du nerf médian vers les 2 premiers rayons et la moitié du 4 ème

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zone - syndrome du canal carpien
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Nerf “coincé” entre les tendons fléchisseurs au fond et le ligament en avant

LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN, AU NIVEAU DE L’ANATOMIE

Le canal carpien est un tunnel ostéo-ligamentaire relativement étroit, qui est situé entre le poignet et les doigts. Sa partie postérieure est constituée d’un plan osseux qui est composé par les os du carpe. Et sa partie antérieure contient le ligament annulaire antérieur qui est une structure fibreuse et peu extensible. On peut donc en déduire que le canal carpien est une zone peu extensible.

À l’intérieur du canal carpien, passe le nerf médian. On y trouve aussi les tendons des muscles fléchisseurs des doigts et du pouce.
Le nerf médian est à la fois sensitif et moteur. Il assure la sensibilité des pulpes du pouce, de l’index, du majeur et d’une partie de l’annulaire. Il assure également l’innervation motrice de certains muscles du pouce et des doigts, qui sont les muscles thénariens.

Quand la superficie du canal carpien diminue, le nerf médian se trouve alors comprimé. C’est ce phénomène qui est responsable de symptomatologie douloureuse à l’origine du syndrome du canal carpien.

LES FACTEURS FAVORISANTS LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Le syndrome du canal carpien peut être favorisé par différents facteurs. Bien qu’il soit jugé idiopathique, on constate que la répétition de certains mouvements revient souvent comme cause. Il s’agit de mouvements répétés, effectués alors que la main et le poignet sont dans une position non physiologique. C’est-à-dire que la main et le poignet sont dans une position qui n’est pas naturelle pour eux. Certaines activités professionnelles induisant des mouvements répétés de flexion et extension du poignet peuvent donc provoquer un syndrome du canal carpien. Un fait qui sera d’autant plus avéré, chez des sujets prédisposés. Et cela touche des travailleurs de force (boucherie, manutention, chambre froide…) comme des personnes travaillant dans une mauvaise position sur un ordinateur.

D’un autre côté, il existe certaines pathologiques qui favorisent son déclenchement. On peut nommer le diabète, l’hypothyroïdie, les multiples rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde, les fractures des os du carpe…
Puis, certaines étapes de vie ou circonstances peuvent être favorables au développement du syndrome du canal carpien. C’est le cas de la ménopause ou de la grossesse chez la femme.

Enfin, ce syndrome est plus particulièrement fréquent après l’âge de 45-55 ans.
En règle générale, on associe le syndrome du canal carpien aux douleurs appelées troubles musculo-squelettiques du membre supérieur.

LA MANIFESTATION DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Au début, le syndrome du canal carpien se manifeste par des signes subjectifs. Ce sont donc des sensations qu’éprouvent le malade. Cela peut correspondre à des fourmillements, des brûlures, ou même à un engourdissement du membre. Ces effets peuvent alors causer des réveils nocturnes, obligeant le patient à secouer la main pour faire disparaître les symptômes.
Dans le cas de 20 à 30% des patients, on constate que l’atteinte des deux mains est fréquente.

Lorsque le syndrome du canal carpien est très évolué, il peut entraîner une faiblesse de la main. Il peut même y avoir une perte de force de préhension du pouce et même une amyotrophie. Cela équivaut à la réduction de la masse musculaire de la main. Cela peut se traduire par des difficultés à attraper des objets ou carrément le lâchage régulier d’objets. Ça peut également s’accompagner d’une perte importante de la sensibilité pulpaire, des trois premiers doigts (pouce, index, majeur).

LE DIAGNOSTIC DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Pour diagnostiquer le syndrome du canal carpien, il convient de passer un examen clinique classique chez un médecin. Mais il peut également être envisagé de faire des examens complémentaires. Ces derniers sont plus complexes, et offrent une réponse plus approfondie.

L’EXAMEN CLINIQUE CLASSIQUE DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Dans un cas de syndrome du canal carpien, l’examen clinique classique permet d’établir le diagnostic. Lors de cet examen, le médecin va évaluer l’importance des troubles moteurs et sensitifs. Et il va rechercher des signes cliniques qui mettraient en lumière la compression du nerf médian au niveau du poignet.

La manœuvre de Tinel met en avant la douleur qui se produit au moment de la percussion du canal carpien. La manœuvre de Phalen dévoile la douleur créée par une flexion prolongée du poignet. Le médecin peut aussi diagnostiquer des pathologies qui s’associent au syndrome du canal carpien. On retrouve un doigt à ressaut ou une arthrose du pouce, appelée rhizarthrose.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DISPONIBLES

On pratique habituellement un électromyogramme (EMG). Cette technique permet d’étudier les nerfs et les muscles plus profondément. Cependant, elle est recommandée en cas de doute au niveau du diagnostic ou si l’option chirurgicale est à envisager. Un médecin peut aussi programmer un électromyogramme lorsqu’il constate une récidive après un traitement.

Plus particulièrement, cet examen mesure les vitesses de conductions, ainsi que la latence du nerf médian. Il permet donc de poser le diagnostic du syndrome du canal carpien, mais aussi d’évaluer la gravité de l’atteinte. L’électromyogramme est pratiqué par un neurologue ou un médecin spécialisé en exploration fonctionnelle.

D’après les antécédents du patient, on peut programmer d’autres examens complémentaires, comme une radiographie, une échographie, une IRM… D’ailleurs, l’IRM sera tout indiquée lors d’une récidive du syndrome de canal carpien. D’autant plus, si cette dernière se déclenche alors que le patient a subi un traitement chirurgical par endoscopie.

traitement - syndrome du canal carpien

LES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Le traitement du syndrome du canal carpien va dépendre de l’importance de la compression. En fonction de la gravité des signes cliniques et électriques, le médecin va donc appliquer un des deux traitements possibles. Lesquels sont le traitement médical ou le traitement chirurgical.

LE TRAITEMENT MÉDICAL

Le premier traitement médical proposé est le port d’une attelle nocturne. Si les douleurs et symptômes persistent, le médecin peut alors effectuer une infiltration de corticoïdes au niveau du canal carpien. En infiltrant des corticoïdes dans le canal carpien, on diminue l’inflammation autour des tendons ; ce qui permet d’augmenter l’espace autour du nerf médian. Techniquement, l’injection se fait environ à 1cm au-dessus du canal carpien.

Ce traitement symptomatique soulage temporairement, et l’amélioration est alors souvent transitoire. La plupart du temps, les symptômes se manifestent de nouveau au bout de quelques mois. On ne peut réaliser des infiltrations à répétition, à cause du risque de fragilisation des tendons. Au final, il est plutôt conseillé de pratiquer deux à trois infiltrations.

infiltration de corticoïdes
endoscopie - syndrome du canal carpien

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

En cas d’échec du traitement médical ou d’atteinte initialement assez sévère, un traitement chirurgical doit être pratiqué. Cette action va permettre de supprimer totalement la pression dans le canal carpien. Et par la même occasion, elle va libérer le nerf médian de toute compression.
Mieux vaut effectuer le traitement chirurgical rapidement, pour éviter une compression trop longue du nerf médian, et entraîner une lésion définitive.

Dans le traitement chirurgical, on ouvre le ligament annulaire antérieur du carpe pour offrir plus de place au nerf médian. Ce procédé chirurgical peut être réalisé de deux manières, selon une technique classique ou sous endoscopie. La chirurgie classique se fait à ciel ouvert, avec une incision longitudinale au niveau de la paume de la main. La cicatrice sera d’environ 2 cm. Sous endoscopie, il s’agit d’une chirurgie assistée par caméra. Le chirurgien réalise une ou deux incisions transversales de 1cm environ, dans un pli du poignet et de la paume. La chirurgie sous endoscopie permet de reprendre plus rapidement son activité professionnelle.

La chirurgie du syndrome du canal carpien se pratique sous anesthésie locale du membre supérieur ou loco-régionale. Elle se fait également en ambulatoire. Du coup, il n’y a ni anesthésie générale, ni besoin d’hospitalisation.

LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN LES SOINS ET EFFETS APRÈS CHIRURGIE

LES SOINS ET ACTIONS À METTRE EN PLACE

Après une chirurgie d’un syndrome du canal carpien, on conserve un pansement durant une semaine. Il ne faut pas le mouiller et éviter de faire des gros efforts. Les soins des cicatrices sont peu importants, et les sutures se résorbent plutôt vite.
En parallèle, il est conseillé de mobiliser ses doigts immédiatement, pour éviter tout œdème.

Après l’intervention, on peut prendre des antalgiques simples (paracétamol, topalgic). Leur effet est suffisamment fort pour agir contre la douleur.

L’ÉVOLUTION DES SYMPTÔMES DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Après une chirurgie du syndrome du canal carpien, le ligament annulaire antérieur étant ouvert, le nerf médian va se régénérer. Cependant, un nerf repousse lentement, à peu près un millimètre par jour. C’est pourquoi la totalité des symptômes du syndrome du canal carpien va mettre 3 à 6 mois pour disparaître entièrement. Par contre, les douleurs nocturnes auront l’avantage de disparaître au cours du premier mois.

La qualité de récupération de la sensibilité et de la force dépend de l’importance de l’atteinte. Mais elle diffère aussi, en fonction de l’ancienneté de la maladie. Dans les formes récentes sans atteinte motrice, la récupération de la sensibilité et de la force est souvent très bonne.

LES COMPLICATIONS POSSIBLES, MAIS RARES

Le syndrome du canal carpien est une intervention fréquente de chirurgie de la main.
Même si les complications sont rares, elles existent tout de même. Les principales complications qu’on recense sont l’hématome, la lésion partielle nerveuse, l’algodystrophie… Bien qu’elle soit possible, la récidive du syndrome du canal carpien est également rare.

On retrouve aussi les complications spécifiques liées à la section du ligament annulaire. Il peut y avoir une plaie vasculaire due à la section de l’arcade palmaire. On distingue aussi des blessures des nerfs médian ou ulnaire, ainsi que des fléchisseurs. Tous ces effets indésirables décrits dans des bouquins scientifiques, restent exceptionnels.

nerf médian comprimé - syndrome du canal carpien
symptômes - canal carpien
infiltration - syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien est une maladie courante qui handicape bien les personnes qui la subissent. Lorsqu’il est traité tôt, le syndrome du canal carpien a d’autant plus de chance d’être guéri. Il est donc important de pouvoir le prévenir. Chez des sujets jugés à risque, il est même conseillé de faire une recherche du syndrome du canal carpien aux deux poignets.

Dans certaines professions, les travailleurs sont plus susceptibles de développer un syndrome du canal carpien. Le médecin du travail, comme un ergothérapeute, peut alors leur fournir l’aide nécessaire pour pallier ce risque.
La durée de l’arrêt de travail pour un syndrome du canal carpien diffère selon le traitement chirurgical subi. Pour une chirurgie à ciel ouvert, l’arrêt de travail sera d’un mois, contre 15 jours pour une intervention sous endoscopie.

pansement - syndrome du canal carpien
de quervain

Ténosynovite de De Quervain

Ténosynovite de De Quervain

Définition

Il s’agit d’une inflammation des tendons (tendinite) située sur le bord externe du poignet à la base du pouce. Les tendons impliqués sont le long abducteur et le court extenseur du pouce. Ces tendons passent dans un petit tunnel fibreux (premier compartiment, une partie du rétinaculum des extenseur) peuvent être à ce niveau être piégés et le siège d’une inflammation douloureuse.

tendon - poignet et main

Cause

Il s’agit d’une inflammation de ces tendons par un frottement mécanique. Il peut s’agir d’un micro traumatisme répété lié à des mouvements itératifs entant parfois dans le cadre d’une maladie professionnelle.

Diagnostic

L’examen clinique est tout à fait typique retrouvant des douleurs du bord externe du poignet en regard du trajet du tendon long abducteur et court extenseur du pouce

Il peut parfois dans les formes sévères exister un gonflement, un épaississement voir une crépitation. Les manœuvres de Finkelstein sont positives : elles correspondent à placer le pouce dans la paume de la main et effectuer une inclinaison sur le bord ulnaire.

Examens complémentaires

Une échographie ou une IRM peuvent confirmer la lésion.

Cause

Le plus souvent aucune cause réelle n’est retrouvée en dehors d’une notion de mouvements répétés mais des facteurs favorisant existent comme une grossesse, un diabète, une hypothyroïdie, une polyarthrite rhumatoïde…

Traitement

Dans les formes débutantes, peu invalidantes il faudra utiliser des antis inflammatoires en comprimés voir en infiltration avec des attelles de repos et l’éviction des facteurs favorisant.

En cas d’échec, des formes récidivantes aux traitements médicaux ou sévères, une intervention chirurgicale peut être pratiquée. Celle-ci est effectuée sous anesthésie locorégionale en ambulatoire (sans hospitalisation). Le  principe de l’intervention est d’agrandir le tunnel dans lequel passe les tendons afin de leurs laisser plus de place. Le tunnel est soit agrandi ou soit complètement ouvert. On vérifie qu’il n’y a pas d’anomalie au niveau des tendons (il existe des formes avec des tendons longs abducteurs multiples. On vérifie également qu’il n’y a pas de cloison surnuméraire anormale.

Questions fréquentes

Combien d’infiltrations peut-on pratiquer?

En général on évite de pratiquer plus de deux à trois infiltration en particulier dans l’année.

Peut-il s’agir d’une maladie professionnelle?

Oui

Quelles sont les complications après l’intervention chirurgicale?

Les suites sont habituellement simples mais il peut exister des douleurs résiduelles, une sensation de subluxation des tendons extenseurs, une récidive, une algodystrophie, un hématome, une infection. Ces problèmes ne sont pas toujours spécifiques à cette pathologie mais sont propres à toutes chirurgies.

Il faut noter que la branche sensitive du nerf radiale est proche de l’incision et qu’il faudra durant la chirurgie, veiller à la protéger et la respecter.

rhizarthrose

Rhizarthrose

RHIZARTHROSE

DEFINITION

La rhizarthrose correspond à l’arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne (articulation située à la base du pouce entre l’os trapèze et le premier métacarpien).

Il s’agit d’une pathologie particulièrement fréquente chez les femmes âgées et elle touche souvent les deux côtés.

ORIGINE

Il s’agit d’une pathologie dégénérative (liée à l’âge).

L’usure du cartilage entraîne une arthrose et une réaction particulière avec apparition d’ostéophytes (excroissance osseuse autour de l’articulation) et d’un pincement articulaire. Cela se traduit par des douleurs, une déformation du pouce et l’enraidissement.

Pour certains cas très rares, il existe une dysplasie du trapèze (déformation de naissance du trapèze responsable d’une usure précoce).

SYMPTOMES

La rhizarthrose se traduit par des douleurs, une raideur et une difficulté à utiliser le pouce et la main.

Les patients sont en général très gênés dans les moments de la vie quotidienne comme attraper des objets, tourner une clef.

L’espace entre le pouce et l’index diminue et le pouce se déforme. Il y a également une baisse de la force de la main.

L’examen clinique devra également rechercher des pathologies associées comme le syndrome du canal carpien, doigt à ressaut.

L’examen clinique retrouve un craquement ou crépitation à la mobilisation du pouce, déformation du pouce qui est douloureuse.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Le diagnostic est posé par des radiographies du pouce et du poignet. Ces radiographies permettent de diagnostiquer la rhizarthrose qui se traduit par un pincement de l’articulation trapézo-métacarpienne, des ostéophytes, des géodes et une diminution de hauteur du trapèze.

TRAITEMENT DE LA RHIZARTHROSE

Dans un premier temps, il faudra toujours essayer le traitement conservateur qui associe le repos, les antalgiques et une orthèse sur mesure permettant de maintenir le pouce en bonne position. Cette orthèse devra être portée la nuit et le jour en fonction de la tolérance.

En cas d’échec du traitement bien conduit, une infiltration peut être proposée dans l’articulation si les phénomènes douloureux sont importants.

Le traitement chirurgical est préconisé en cas d’échec du traitement médical.

Il peut s’agir soit d’une prothèse trapézo-métacarpienne soit d’une trapézectomie.

La prothèse trapézo-métaccarpienne remplace une partie du trapèze et une partie du métacarpien. Il s’agit de petits implants en métal, en polyéthylène ou en pyrocarbone.

La trapézectomie consiste à retirer l’ensemble du trapèze et à stabiliser le pouce soit par une ligamentoplastie soit par un                       soit par une suture de la capsule articulaire.

Le choix de la technique chirurgicale doit être discuté avec le chirurgien et dépens de nombreux paramètres :

– l’âge, l’aspect radiographique, la demande fonctionnelle et le degré d’activité du patient.

SOINS POST-OPERATOIRES

L’intervention peut être pratiquée en chirurgie ambulatoire ou après une courte hospitalisation.

Après prothèse, la rééducation est débutée précocement (après une semaine alors qu’elle est débutée à la 4ème semaine après trapézectomie).

Les complications sont rares mais existent.

Les plus fréquentes sont l’hématome, l’infection, les douleurs résiduelles, l’algodystrophie.

POUR LES INFIRMIERES

Pas d’attelle, réfection du pansement à J3 puis tous les 4 jours.

POUR LA PANSEUSE

Décubitus dorsal, table à bras, garrot pneumatique.

Boite tendon, boite os.

En cas de trapézectomie : il faudrait également un substitut ligamentaire de la Société AREIX qui s’appelle ultrasorb.

Dans tous les cas, il faudrait une bipolaire, PDS 4/0

dupuytren

Maladie de Dupuytren

MALADIE DE DUPUYTREN

La maladie de Dupuytren est un épaississement de la l’aponévrose palmaire superficielle de la main.

L’aponévrose superficielle est une membrane située entre les tendons fléchisseurs et la peau.

La maladie de Dupuytren est responsable d’une rétraction progressive en flexion des doigts. Elle est d’origine idiopathique et son atteinte est souvent bilatérale.

Il ne s’agit pas d’une atteinte des tendons fléchisseurs.

Cette maladie est décrite en 1831 par le Baron Guillaume DUPUYTREN, chirurgien à l’hôtel Dieu de Paris.

Le traitement chirurgical est proposé en cas de contractures en flexion importante de la main gênant le patient dans ses activités quotidiennes et l’empêchant de poser la main à plat.

ANATOMIE

La maladie de Dupuytren n’atteint pas les tendons fléchisseurs mais l’aponévrose palmaire superficielle. Cette aponévrose est placée sous le tissu cutané à distance des tendons fléchisseurs.

Elle est constituée de fibres longitudinales transversales et sagittales.

Dans la maladie de Dupuytren, il existe des épaississement localisés sous la forme de nodules, de brides ou d’ombilication cutanée. Les doigts les plus fréquemment touchés sont : l’annulaire, l’auriculaire, le majeur, le pouce, l’index.

Pas de facteur de risque.

L’origine de la maladie de Dupuytren est inconnue mais de nombreux facteurs semblent favorisants , on parle de diathèse.

dupuytren - pré-opératoire

chirurgie - dupuytren

MALADIE LA PLUS FREQUENTE

  • Chez les Scandinaves (Islande, Russie, Angleterre).
  • Elle est exceptionnelle chez les patients d’origine asiatique et les africains.
  • Diabète.
  • Antécédents familiaux
  • Hypertriglycéridémie
  • Certains traitements d’épilepsie ont été incriminés.
  • L’alcool.
  • Travailleurs manuel.

DIAGNOSTIC

Dans les formes typiques la maladie de Dupuytren apparaît chez un homme autours de la quarantaine. Il s’agit d’une pathologie d’apparition progressive débutant par des nodules du 4ème et 5ème doigt de la main.

Il s’agit de nodules fermes, adhérents à la peau et au tissu profond. Ces nodules peuvent s’allonger et former des brides (corde) longitudinales et des ombilications.

A terme, le doigt peut prendre un aspect en crochet avec impossibilité de le tendre.

La maladie de Dupuytren ne s’accompagne pas de douleur lorsqu’elle est isolée.

EXAMEN COMPLEMENTAIRE

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire.

Les radiographies sont normales.

TRAITEMENT

Il n’y a pas de traitement médical.

Le traitement chirurgical peut être envisagé que si la rétraction empêche l’extension complète du doigt. Lorsque le patient ne peut plus poser la main à plat sur une table, le traitement chirurgical peut être proposé.

Il peut être effectué de deux manières soit par voie percutanée (section des cordes par une aiguille à travers la peau) ou par voie chirurgicale (ablation de l’ensemble de la corde).

L’aponévrotomie percutanée est proposée dans les formes peut importante. Elle est effectuée en chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale par un opérateur habitué à cette technique.

Le médecin passe une aiguille à travers la peau et par des manœuvres transversales à l’aide du biseau de l’aiguille, sectionne progressivement la bride jusqu’à récupérer une extension complète.

Les risques de cette technique sont les lésions nerveuses, vasculaires. Cette technique est assez simple, peu onéreuse mais s’accompagne d’un taux de récidive très important.

L’aponévrotomie chirurgicale est pratiquée soit en ambulatoire soit durant une courte hospitalisation.

Le chirurgien pratique des incisions palmaires brisées et réséque l’ensemble des brides chirurgicales.

Dans les formes très évoluées, quelque soit la  méthode chirurgicale, il n’est pas toujours possible de récupérer l’extension complète du doigt surtout en particulier au niveau de l’articulation interphalangienne proximale.

COMPLICATIONS

Les complications sont l’infection, l’hématome, les troubles neurologiques liés à l’atteinte des nerfs digitaux, le taux de récidive de 40 à 70% en fonction de l’atteinte et de la technique chirurgicale.

Dans les formes récidivantes, les techniques de lambeaux, de greffes cutanées ou de cicatrisation dirigée (technique de Mac Cash paume ouverte) peuvent être pratiquées.

L’utilisation d’une orthèse dynamique d’extension des doigts sera nécessaire dans les formes de moyenne ou de grande importance.

LES SUITES

Le pansement est effectué tous les 3 jours jusqu’à cicatrisation complète.

Désinfection de la main sous l’eau du robinet et mise en place de pansement type Mépitel ou Urgotulle. Dans le cas de la technique de Mac Cash (technique de paume ouverte) la paume de la main est mise en cicatrisation dirigée à l’aide de tulle gras.

Les complications à rechercher durant le pansement sont :

-l’infection, la nécrose des lambeaux cutanés, l’hématome.

Les fils sont habituellement retirés autour du  12ème ou 15ème jour et une orthèse d’extension peut alors être placée.

doigt maillet

Doigt en maillet

Doigt en maillet

Mallet finger

Définition du mallet finger

Le doigt en maillet correspond à la chute de la troisième phalange (phalange distale ou phalange en regard de l’ongle) liée à une lésion de l’extenseur avec arrachement osseux.

La perte de continuité de l’appareil extenseur entraine une diminution des forces de stabilisation en extension et l’appareil fléchisseur entraine le doigt en flexion c’est-à-dire vers la paume de la main responsable de l’aspect de chute de la dernière phalange.

Le diagnostic du doigt en maillet est assez simple.

L’examen clinique révèle une chute de l’ongle avec une impossibilité de relever la dernière phalange de manière active alors qu’en passive il est toujours possible de relever la dernière phalange mais le patient ne peut pas garder la position d’extension. Les douleurs sont souvent peu importantes.

mallet finger tendineux, chute de la dernière phalange

A L’examen

On réalise souvent une radiographie de face et de profil à la recherche d’une lésion osseuse. La réalisation d’une échographie n’est pas systématique dans les formes classiques.

Comment traiter le mallet finger

Il existe deux situations : soit il s’agit d’une lésion purement tendineuse (mallet finger tendineux) ou il existe une lésion osseuse.

Lésion tendineuse : Lorsque cette lésion est vue précocement c’est-à-dire dans les quinze premiers jours, on recommande la mise en place d’une attelle  en légère hyper extension à garder huit semaines en permanence et encore un mois la nuit.

Il s’agit en effet d’une zone de cicatrisation assez difficile, il faudra garder cette attelle suffisamment longtemps pour que le cal se forme et soit solide.

Différents modèles d’attelles existent : palmaires, dorsales, sur mesures, amovibles, à scratch.

Il faudra surveiller qu’il n’y a pas de macération ou des lésions cutanées.

Mallet finger osseux :

Soit le fragment osseux est de petite taille et inférieur à 1/3 sans subluxation articulaire, dans ce cas on effectue également un traitement orthopédique comme dans les lésions tendineuses.

Soit il s’agit d’un fragment important, plus d’1/3 de la surface articulaire avec ou sans subluxation. Il faudra alors pratiquer une synthèse qui pourra être effectuée par broches. L’intervention chirurgicale se pratique sous anesthésie locorégionale.

FAQ Doigt en maillet

Quelles sont les complications possibles ?

Il peut y avoir un échec du traitement médical avec une récidive certainement orthopédique avec une récidive du mallet finger. Cette récidive est souvent moins importante que la lésion initiale.

Une déformation en hyper extension de la première articulation inter-phalangienne peut également apparaitre responsable d’une déformation en col de cygne qui est particulièrement difficile à traiter. Les lésions cutanées peuvent également apparaitre soit après une intervention chirurgicale soit sous attelle entrainant une macération et une nécrose cutanée.

Quand peut-on reprendre une activité sportive ?

Il n’y a pas de reprise d’activités sportives avant un mois et on recommande la reprise avec le port d’une attelle de protection le premier mois.

Que faire si les lésions ont été diagnostiquées tardivement ?

On privilégiera l’intervention chirurgicale avec l’ablation du cal d’allongement, fixation du tendon extenseur et mise en place d’une broche transitoire avec attelle à garder un mois et demi.

entorse lli pouce

Entorse du ligament latéral interne du pouce

Entorse du ligament latéral interne du pouce

Définition

L’entorse du ligament latéral interne du pouce nécessite une lésion fréquente liée à une entorse c’est-à-dire un étirement ou une déchirure du ligament latéral interne. Ce ligament se trouve à la base du pouce entre le pouce et l’index.

Cause 

Il s’agit d’un traumatisme. Il peut s’agir soit d’une chute au sport (le cas classique est celui d’un traumatisme au ski soit par le pouce qui s’est enfoncé dans la neige ou soit par traction avec la dragonne.

On observe également cette lésion lors de traumatismes sportifs comme au rugby ou football liés à la chute sur le pouce. Dans certains cas il s’agit juste d’une chute à l’arrière le pouce écarté.

Quels sont les symptômes ?

Il s’agit d’une douleur localisée à la base du pouce à la partie intérieure. On associe souvent à un gonflement et à une difficulté à mobiliser le pouce.

Quels examens réaliser ?

On réalise des radiographies de face, profil, ¾ de la métacarpo-phalangienne du pouce à la recherche d’une fracture ou d’un arrachement osseux associé.

En cas de doute on peut pratiquer des radiographies dynamiques. Il s’agit de clichés en Varus c’est-à-dire en appliquant une force vers l’extérieur et pour rechercher un bâillement excessif d’un côté par à port au côté sain. Si le ligament est déchiré il y aura un excès d’écartement du pouce bien visible sur la radiographie.

L’échographie peut être également pratiquée à la recherche d’un effet Stener qui traduit l’arrachement complet du ligament qui s’est déplacé et qui n’est plus capable de cicatriser car n’étant plus à sa position anatomique normale.

Quel est le traitement ?

En cas de doute, en cas de lésion importante ou avec un effet Stener, il faudra envisager un traitement chirurgical par une courte cicatrice d’environ 3 cm à l’intérieur du pouce. Le ligament est repéré et suturé à l’os sur une ancre chirurgicale. On mettre ensuite en place un gantelet en résine durant un mois environ. Dans les entorses bénignes, en absence d’effet Stener (qui peut être prouvé avec certitude à l’échographie) on privilégiera le traitement orthopédique par la mise en place d’une résine 4 semaines.

Questions fréquentes 

Qu’est-ce que l’effet Stener ?

L’effet Stener correspond  à l’avulsion du ligament latéral interne qui n’est plus en zone anatomique. Ce ligament est séparé de l’os par la dossière de l’adducteur, et ne peut donc cicatriser correctement.

L’effet Stener peut être recherché à l’échographie ou à l’IRM. En cas de doute, il faudra envisager une intervention chirurgicale car les séquelles fonctionnelles peuvent êtres importantes.

Quels sont les complications post opératoires ?

Elles sont rares mais il faudra prévenir  le patient que cette lésion même opérée peut entrainer une raideur, un gonflement au niveau du pouce et des douleurs résiduelles.

Quel est le meilleur délai pour opérer ?

On recommande l’intervention chirurgicale avec réparation du ligament latéral dans les trois premières semaines. Si le diagnostic a été fait tardivement et que le ligament n’est plus suturable, il faudra envisager une reconstruction ligamentaire par une ligamentoplastie au petit palmaire qui est un petit tendon présent au niveau du poignet.